Autrice 1° Parte: Di Marie Savage- fisioterapista GDS ,Mézièrista

Autore 2° parte: Domique Plat - Medico dello sport , osteopata, posturologo

Entrambi membri della consultazione multidisciplinaria in stomatologia dell'ospedale Jules Courmont,LYON

Tratto dalla rivista Accordages N°4 2° semestre 2015

1a parte:

Lettura per il metodo GDS

INTRODUZIONE

Lo studio del funzionamento delle ATM ci tuffa nella singolarità dell'uomo; la sua verticalità.

Questa articolazione all'incrocio delle strutture della base cranica e della funzione orale, è il risultato di una evoluzione millenaria chiamata l'ominazione. La nostra postura eretta ci ha permesso di liberare i nostri arti superiori specializzando “l'attrezzo” mano. Nello stesso tempo, il sistema cranio – mandibolare si è adattato alla verticalità e all'apparizione del linguaggio.

Il funzionamento della ATM è dunque intimamente legato alla nostra verticalità e alle funzioni

oro-facciali che sono la masticazione, la respirazione, la fonazione. I cantanti sanno bene a che punto la postura influisce sulla potenza e la precisione vocale.

La gestione della nostra postura è governata da un sistema proprio percettivo complesso dove i denti, la lingua e la ATM ne fanno parte. Essi possono essere vittime a distanza di uno squilibrio posturale o esserne la causa .

FILOGENESI DELLA FACCIA E DEL CRANIO.

L’acquisizione della bipedia e del portamento della testa.

L'acquisizione della bipedia ci ha situato in una verticale garante di un equilibrio economico. Il cranio si trova in cima a un sistema articolato sottomesso in permanenza a delle oscillazioni adattative. L'articolazione più alta è L'ATM. La sua posizione gli conferisce un ruolo di unione tra le catene muscolare anteriore, posteriore e le due catene laterali.

Il raddrizzamento del tronco ha riorganizzato le forze muscolari della testa. Essa si è vista trasportata in flessione anteriore dalla catena AM mentre l'occipite era trasportato in flessione posteriore PM. La coppia AM-PM si raggiunge al livello della sinfisi sfeno basilare e la mette in funzione. La massa cefalica trova il suo equilibrio sull'asse verticale grazie alla catena postero anteriore PA di cui è il custode .PM sostiene il cranio nella sua caduta in avanti inerente all'orientamento dei nostri sensi e dei nostri arti superiori. AM assicura le funzioni oro- facciali in uno stato di sospensione assiale.

La lingua e la laringe hanno conosciuto un’evoluzione decisiva verticalizzandosi. La laringe è scesa lungo le cervicali spingendo con lei la base della lingua liberando anche la sua punta. Essa ha guadagnato in finezza e in movimento. Portiamo una particolare attenzione alla posizione della lingua. Questa riflette lo stato di tensione di AM. La catena dovrebbe sospendersi alla base del cranio e alla mandibola in uno stato di quasi levitazione grazie a PA.

Il Manducare :

Prensione alimentare, masticazione, deglutizione.

A questo sistema linguale evoluto si è associato la diversificazione alimentare. L’uomo dispone di un arsenale dentario vario. Siamo roditori, carnivori e erbivori.

Questo largo ventaglio di possibilità sarebbe incompleto senza la finezza del comando muscolare che regola la nostra mandibola rispetto al mascellare. Anche se i muscoli temporali e masseteri fanno parti dei più potenti, lo sono anche quelli dove l’innervazione è la più diversificata. Lingua, denti e muscoli manducatori offrono questa formidabile sensibilità esterocettiva e propriocettiva al manducare. È interessante notare che nessun muscolo né legamento collega direttamente la mandibola al mascellare. Tutte le informazioni propriocettivi transitano dall’osso temporale, lo sfenoide e il mascellare. La coppia sfenoide- temporale assicura il collegamento della faccia e del cranio.

ELABORAZIONE DELL’ATM ATTRAVERSO L’ETA’.

La vita intra-utero e la nascita.

L’arrotolamento fetale, l’apparizione del riflesso di suzione dalla 10° settimana di vita e quella del riflesso di deglutizione dalla 13° settimana testimoniano dell’egemonia della catena antero -mediale AM durante la vita in utero. Alla nascita questa catena è ancora arcaica e assicura in primis le funzioni alimentari e sfinteriche. L’ATM è allora solo un abbozzo di articolazione in attesa di funzionamento. Osservando il cranio del neonato constatiamo che la scatola cranica è molto più sviluppata della faccia e che essa apparentemente raccolta e malleabile va ha svilupparsi influenzata dal suo ambiente.

La posizione seduta.

Durante il passaggio in posizione seduta la catena post- anteriore PA verticalizza il rachide e tiene la massa cefalica in equilibrio nell’asse. L’AM è allora pronta a condividere la testa con PA che prende i suoi parametri. La lingua passa progressivamente a una posizione più verticale che andrà a liberarne la sua punta. Nella prima infanzia la lingua dinamizza gli ossi del cranio e partecipa largamente alla forma ossea dei mascellari. La sua posizione è perciò primordiale. L’apparizione dei primi denti da latte e l’introduzione di un’alimentazione solida permetterà di lavorare la cavità glenoidea del temporale e il condilo mandibolare. I muscoli masticatori (temporale, masseteri, Pterigoidei laterali) appartengono alle catene posterolaterale PL e anterolaterale AL. Essi sono intimamente legati agli arti superiori che sono stati liberati con l’acquisizione della posizione seduta. I loro movimenti di torsione si ripercuotono dalla mano fino alla rocca petrosa del temporale.

La posizione eretta.

Il bambino a circa 1 anno si mette in piedi. La catena post-mediana PM che domina i membri inferiori raddrizza i segmenti delle gambe e stabilizza il sacro dandogli un punto fisso basso. PM ritiene la massa cefalica nel suo equilibrio anteriore con i muscoli complessi mentre AM conserva la mandibola con i muscoli linguali e ioidei. La massa cefalica pesa allora da 3 a 4kg , un terzo del peso (tab 3).

Questa massa pesante trova malgrado tutto il suo equilibrio su un precario asse verticale. Questa performance è il risultato di un’integrazione neuro sensoriale straordinaria tra i recettori visuali, vestibolari, podalici, buccali e il sistema nervoso centrale. Le 6 catene muscolari sono allora operazionali e sinergiche. A 6 anni il bambino passa ad una fase decisiva nella sua evoluzione. Il cervelletto è maturo, la deglutizione infantile scompare, il primo molare definitivo (dente n°6) stabilizza l’occlusione durante la deglutizione e l’ATM prende la sua forma quasi definitiva.

BIOMECCANICA dell’ATM

La mandibola è un osso dispari e presenta un arco orizzontale e due rami montanti verticali sormontati dal condilo. Il funzionamento degli ATM è sistematicamente bilaterale. Il movimento di uno trascina il movimento dell’altro.

I muscoli che intervengono direttamente su gli ATM sono muscoli manducatori (Masseteri, temporali, pterigoidei) e quelli della loggia anteriore del collo (i muscoli linguali, costrittore della faringe e sovra- ioidei). Questi ultimi due hanno la particolarità di essere innervati dal nervo facciale invece gli altri muscoli ioide sono innervati dal nervo trigemino. Non si inseriscono sulla mandibola. Il loro ruolo è di aggiustare il punto fisso dell’osso ioide rispetto al cranio, permettendo tra l’altro l’azione dei sotto-ioide nel movimento della bocca. Hanno un ruolo importante nelle patologie dei ATM partecipando al blocco dell’osso temporale e alla deviazione dell’osso ioide congiunto alla mandibola.

Il nostro approccio del ATM si farà in un primo tempo intorno al restauro di una verticalità ritmica data da AP. Trattiamo i perni primari secondo le tipologie, accurandosi di regolare la posizione dell’occipite sull’asso cervicale. L’oculocefalogiria è impossibile da aggirare in questo lavoro cervico-cefalico. È fondamentale che la catena AM sia in sospensione e non in trazione. Il suo trattamento sarà l’oggetto di tutta la nostra attenzione fino a dove risiede, il bacino. Una AM in tensione, sia casuale, sia reattiva, genera una risposta dei muscoli manducatori. Essi vanno a perturbare il posizionamento del trattamento della glena del temporale e la dinamica mandibolare.

Come di consueto tutta la sottigliezza del trattamento risiede nella diagnosi.

Ne consegue un lavoro più specifico a livello degli ATM variando secondo la patologia e la sua evoluzione. Ricerchiamo sempre il sincronismo dei due ATM. La mandibola è di una notevole adattabilità. Non è su di lei che dobbiamo concentrare la nostra attenzione ma piuttosto sulla ritmicità dei temporali, la libertà dell’occipite e dell’osso ioide. Il lavoro cranico per essere funzionale e integro tramite il cervello deve farsi adeguatamente con la postura della lingua e la deglutizione, il lavoro oculare e la dinamica mandibolare.

L’osso ioide serve di relais di tensione. La sua sospensione lo rende particolarmente regolabile alle diverse costrizioni provenienti dai membri superiori, del cranio, della lingua, e della loggia viscerale anteriore dal collo fino al torace. È attraverso questo osso che il nostro trattamento passa da una regione all’altra.

CONCLUSIONE

L’originalità delle ATM non ha uguaglianza che nella loro complessità. Le ATM sono delle articolazioni all’incrocio anatomico del cranio e della sfera oro-facciale ma anche all’incrocio biomeccanico dell’asse verticale e dell’asse orizzontale e infine all’incrocio delle funzioni oro -facciali.

Un parametro permette di fare il legame tra questi angoli di vista differenti: La verticalità.

Il nostro lavoro di terapeutico GDS ci invita ad armonizzare le informazioni muscolari governando questa verticalità. I nostri obbiettivi sono gli allineamenti delle masse cefaliche, toraciche e pelviche, cosi come la ricerca della reciprocità tra le catene secondo il ciclo di controllo. La catena anteroposteriore AP offre l’adattabilità necessaria al dinamismo del nostro equilibrio verticale.

Per analizzare le costrizioni che gli ATM sono spesso l’oggetto, dobbiamo aprirci alla comprensione dei meccanismi posturali. I sensori propriocettivi tali i piedi, gli occhi, l’orecchio interno, i denti, la lingua sono tanti fattori da considerare nelle analisi della nostra postura. In più presa in carico globale, il trattamento delle patologie delle ATM richiede spesso una presa in carico multidisciplinare.

2a parte:

INTERFACCIA POSTUROLOGIA E GDS

Dal Dottore Domique Plat

Medico dello sport , osteopata, posturologo,coordinatore della consultazione multidisciplinare in stomatologia dell’ospedale Jules Courmont,LYON

La carenza di tonicità posturale è un dolore cronico come il dolore cronico è carenza posturale.

Questa constatazione clinica verificata più volte al giorno nelle consultazioni multidisciplinari e nelle mie consultazioni di medicina osteopatica e posturale trova la sua spiegazione nell’intrico stretto della strutturazione del SNC messo in gioco nei due fenomeni che sono la gestione della postura (statica e dinamica) e il trattamento del dolore.

A uno di questi incroci di queste vie complesse si trova l’apparato manducatore, generatore di rumori quando si trova in mancanza di buona funzionalità. Il complesso trigemino (V1,V2,V3) essendo allora messo in gioco da afferenti multipli.(fig5)

Cosi lo scompenso posturale per intermediario dell’ apparato masticatore può prendere più direzioni.

-Muscolari

-oculomotore (Riflesso oculocefalo)

-l’ 11mo paio cranico (fasci longitudinali mediali)

-Cranica da compressione sulla sfera posteriore via temporali

- l circuiti neurologici lunghi sul talamo e l’ipotalamo

Le patologie in causa (lista non esauriente) possono essere:

Patologie dell’articolare dentario focale o settoriale qualsiasi l’origine (dismorfismi, iatrogenia dentaria e/o ortodontistica ,trascuratezza di cura.

-malessere della ventilazione, della fonetica e della deglutizione

-un focolaio dentale reattogeno

-un microgalvanismo (micro corrente indotto per la presenza di metallo nel paziente)

Gli ultimi due punti appartenenti agli ostacoli o blocchi fuori sistema << secondo Bricot>> come la prima costola dove le cicatrici sono a trattare prima della presa in carico degli ingressi sensoriali.

La sfida del clinico è allora di <<pesare >>il ruolo degli ATM nei turbi posturali. Alcuni test clinici usciti da diverse discipline sono a sua disposizione,

I diversi ingressi sono da analizzare. Il piede, l’occhio, (asso visuo -podale ) essendo i primi soggetti di attenzione dopo un esame globale ( verticale di Barré, cinture ,tipologie). Ma velocemente l’apparato manducatore sarà controllato e testato tenendo conto dell’anamnesi accurata e degli antecedenti del paziente.

E grazie agli <<challenge>> che l’implicazione dell’apparato manducatore potrà essere confermato.

IL ruolo di una visita multidisciplinaria è di gerarchizzare la presa in carico del paziente, che sarà, in particolare nel caso cronico, spesso complessa, con i 3 recettori posturali in causa(fig6).

L’ingresso nel “percorso di cure” di questi pazienti è al momento attuale molto diffenziato e la presa in carico dovrà fare l’oggetto di una attenta coordinazione per un interlocutore privilegiato che dovrà guidare il paziente verso la guarigione con l’aiuto dell’insieme dei terapisti coinvolti per le diagnosi eziologiche.

La rimessa in causa dell’implicazione di tale o tale ingresso posturale dovrà continuamente essere possibile in funzione della risposta ai trattamenti.

L’apparato manducatore in questo contesto è sottomesso a delle numerose influenze e l’atto su di esso può variare a causa dell’evoluzione del paziente nel tempo. Indipendentemente dalle cure prodigate su esso.

In effetti, la sfera oro- facciale è la sede privilegiata di espressività di tensione psichiche che possono essere un freno al trattamento. Inversamente agire su di essa non è senza effetto sul piano psico emotivo.

Un terreno distonico persino depressivo sarà spesso l’ultimo ostacolo che si dovrà togliere in caso di sconfitta della presa in carico posturale globale.

IL fattore tempo è importante in questi pazienti complessi e sarà necessario dall’inizio della presa in carico provare di impostare il piano terapeutico con delle tappe chiare al quale in futuro con prudenza si potranno portare degli adattamenti.

L’obbiettivo non è di arrivare ad una postura ideale ma di cercare un equilibrio funzionale il più economico per il paziente e dunque meno generatore di dolori.

Così, in quello che riguarda l’occlusione, sarà a volte necessario conservare un equilibrio funzionale ideale seguendo condizioni di concessioni anatomiche ed estetiche accettabili, piuttosto che di cercare dei riferimenti anatomici considerati come conformi alle regole accademiche. (allineamento dei freni, curva di Spee, dimensione verticale di occlusione).

Le analisi del sistema muscolare, specie nel modo particolarmente acuto con cui lo fanno i fisioterapisti GDS, sono di fatto un apporto prezioso.

Autrice 1° parte: Marie Savage

Autore 2° parte: Domique Plat

Traduzione: Fabio Colonnello